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あんしん・ゆとり・たすけあい

一般社団法人 福島県自家用自動車協会【東北自動車共済協同組合福島県支部】

お見積もりフォーム

まずはお手元に車検証と現在ご契約されている保険証券(共済証書)をご用意いただき入力をされるとスムーズです。

なお、下記に該当する場合は代理所まで直接ご連絡いただきますようお願いいたします。
また、次契約が1~3等級になるご契約についてはお引き受けいたしかねますので、ご了承ください。
 
・事業用ナンバー ・フリート契約 ・ダンプカー ・バス
・二輪自動車 ・原付自転車 ・特殊用途自動車 ・特種用途自動車
車検証サンプル
車検証参照
必須 お名前
必須 フリガナ
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必須 メールアドレス(確認用)
ご住所 〒 
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FAX番号
勤務先電話番号
必須 ご希望の連絡方法
見積もり内容
(1)現在のご契約について
満期日
例:平成28年1月1日
必須 ご契約中の保険会社等
必須 ノンフリート等級
事故有期間
例:1年
必須 現契約期間内に事故等で保険金のご請求をされたことはありましたか
(2)運転者の範囲
貨物自動車
※貨物自動車は対象外になります。(貨物自動車にチェックを入れて下さい)
必須 年齢条件
必須 運転者限定
(3)お車について
自動車検証(車検証)の内容は当ページ上部の画像をご参照下さい。
必須 1.車名
必須 2.型式
必須 車体番号
(車名の下に記載されています。)
必須 3.初度登録年月
例:平成27年1月1日
必須 4.種別・用途
5.通称名
例:クラウン・アクア・ワゴンRなど
(4)ご希望の補償内容(または現在のご契約内容)
※保険証券(共済証書)をご参照下さい。
必須 対人賠償
必須 対物賠償
必須 人身傷害
必須 搭乗者傷害
必須 車両共済
必須 弁護士費用特約
ご入力頂いた個人情報は、お見積りおよび共済の内容等のご案内以外には使用致しません。
その他ご要望・ご質問などございましたらお気軽にご記入下さい。
ご入力頂いた内容を確認しまして、1週間以内に担当者よりご希望のご連絡方法でお見積り金額をお知らせ致します。