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プライベートサロンカウピリ
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プライベートサロンカウピリ
次世代ハーブピーリングで叶える、本気の肌質改善。一人ひとりの肌に寄り添う、オーダーメイド施術。
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【ご記入の前に】
・お肌の状態、質問には正確にご記入ください。
・施術当日のお肌の状態健康状態によっては、施術者の判断により施術をお断りさせていただく場合もありますので、予めご了承ください。
・ご不明な点などがありましたら、フォームの備考欄にご記入いただくか、施術前にご相談ください。
必須
ご希望の施術メニュー
※施術を希望するメニューをご記入ください。
必須
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フリガナ
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メールアドレス
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メールアドレス(確認用)
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沖縄県
その他
必須
携帯電話
必須
電話番号
必須
年齢
歳
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ご紹介者のお名前
※誰からの紹介でもない場合は「無し」とご記入ください。
必須
紹介媒体
※どの媒体も見ていない場合は「無し」とご記入ください。
お肌の状態や健康状態の記載
必須
アレルギー
無し
有り
必須
「アレルギー」の項目で「有り」を選択した方は詳しい内容をお選びください。
無し
花粉症
アトピー性皮膚炎
ケロイド体質
接触
金属
植物
食物
薬疹
その他
※「アレルギー無し」を選択した方は「無し」をご選択ください。※複数選択可能
アレルギーに関する項目で「その他」を選択した方は詳しい内容をご記入ください。
必須
使用薬
無し
有り
必須
「使用薬」の項目で「有り」を選択した方は詳しい内容をお選びください。
無し
頭痛薬
便秘薬
睡眠薬
精神安定剤
ホルモン剤
抗生剤
ニキビ
ステロイド剤
生理薬
その他
※過去の使用薬もご記入ください。※「使用薬無し」を選択した方は「無し」をご選択ください。※複数選択可能
使用薬に関する項目で「その他」を選択した方は詳しい内容をご記入ください。
必須
現在妊娠していますか?
していない
している
必須
現在授乳中ですか?
していない
している
必須
肌質
普通肌
油性肌
乾燥肌
敏感肌
厚肌
混合肌
ニキビ肌
分からない
※複数選択可能
必須
お悩み
シミ
そばかす
大ジワ
小ジワ
目尻のシワ
ほうれい線
たるみ
くすみ
毛穴
肌荒れ
赤ら顔
キメが粗い
化粧崩れ
ニキビ
ニキビ跡
多汗
血色不良
首のシワ
イボ
ボディ
その他
※複数選択可能
お悩みに関する項目で「その他」を選択した方は詳しい内容をご記入ください。
ご予約希望日時(第2希望日時までご記入ください)
必須
ご予約希望日(第1希望日)
必須
ご予約希望時間(第1希望時間)
※9:30-16:00の間でご記入ください。
必須
ご予約希望日(第2希望日)
必須
ご予約希望時間(第2希望時間)
※9:30-16:00の間でご記入ください。
その他ご要望
必須
確認事項
当店の利用規約を確認の上、同意します。
お肌の状態・質問は正確に記入しました。
施術当日のお肌の状態や健康状態によっては施術をお断りする場合があります。
ご希望日時に関してはご希望に添えない場合があることをご了承ください。
全てにチェックが無い場合ご予約を承ることができません。
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